Anomalías en hospitales encarecen costos de seguros de gastos médicos
Guadalajara
Fecha: 17-10-2025
Los seguros de gastos médicos son una herramienta importante para hacer frente a imprevistos de salud que pueden llevar a una familia a la quiebra. Sin embargo, en México, si bien existe un incremento en su adquisición tras la pandemia del Covid-19, los costos siguen siendo elevados y el encarecimiento, en muchos casos se deriva de malas prácticas de hospitales privados y médicos, quienes elevan costos para "comerse al máximo las pólizas"
La Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) reconoció que existe malas prácticas que derivan en sobrecostos. Testimonios en medios que describen medicamentos facturados en seis mil pesos cuando su costo es de 90 pesos, y con reportes de sobrecostos hospitalarios de 20 hasta 30% en algunos casos.
No existe en México un control de precios en hospitales y, bajo un esquema de libre competencia, imponer techos sería dañino. En lugar de topes, la ruta pasa por recomponer incentivos: transitar de pago por servicio a modelos ligados a resultados clínicos, revisar procesos de facturación (por unidad consumida y no por caja completa), establecer indicadores de calidad y cerrar espacios a los "coyotes" o "gestores" que operan a la salida de hospitales.
El seguro de gastos médicos en México crece en cobertura y uso, pero también en siniestralidad y costos promedio. La mayor parte de las pólizas se contrata como prestación laboral colectiva y actualmente hay 13 mil 950 millones de personas de los cuales sólo cuatro millones 373 mil pertenecen al segmento individual adquirido de manera voluntaria. La población son seguro de gastos médicosT
Solo en el primer semestre de 2025, las aseguradoras pagaron más de 63 mil 675 millones de pesos por siniestros en la operación completa de accidentes y enfermedades, 10 por ciento más que en el mismo periodo de 2024.
El costo promedio nacional por siniestro en la cobertura de gastos médicos al cierre del primer trimestre de 2025 alcanzó 91 mil 773 pesos, un alza de 6.8 por ciento respecto de 2024. La mayor parte de cobertura fueron pago directo a hospitales y prestadores, 87 por ciento de los desembolsos, frente a 13 por ciento por la vía de reembolso.
El monto promedio de una emergencia médica es de 91 mil pesos. La presión de costos no es un fenómeno homogéneo; se concentra en padecimientos de alta complejidad. En el primer trimestre de 2025, los cánceres y tumores encabezaron los desembolsos del sector con más de 6.6 mil millones de pesos. Les siguieron las enfermedades del sistema osteomuscular con 3,600 millones, los accidentes con 2,900 millones, las enfermedades del sistema digestivo con 2,500 millones y las del sistema respiratorio con 2,200 millones.
PADECIMIENTOS POR LOS QUE MÁS SE PAGÓ
(Cifras en miles de millones de pesos)
- Otros padecimientos 8.2
- Cáncer y tumores 6.6
- Enfermedades del sistema osteomuscular 3.6
- Accidentes 2.9
- Enfermedades del sistema digestivo 2.5
- Enfermedades del sistema respiratorio 2.2
- Enfermedades del sistema cardiovascular 1.8
- Enfermedades del sistema nervioso 0.9
- Desconocido 0.9
- Enfermedades del sistema endocrino 0.7
Fuente AMIS
En costo promedio por evento, los picos aparecen en atenciones que requieren disciplinas altamente especializadas: hemorragias intracerebrales lideran la lista; en segundo lugar, las enfermedades pediátricas que llegan a costar más de 213 mil pesos; en tercero, afecciones perinatales; y en cuarto, los cánceres y tumores con costos promedio de 183 mil pesos. Son patologías con tratamientos prolongados o de alta tecnología.
El capítulo oncológico ilustra el desafío. Los pagos por atención de cáncer crecieron 139 por ciento en cinco años. En la distribución por tipo de cáncer con mayor peso, el cáncer de mama , ovario y próstata concentran el 21 por ciento de los pagos totales entre más de diez tipos, con montos que, en conjunto, superan los cinco mil millones de pesos.
Se informó que 62 por ciento de los asegurados cuenta con sumas aseguradas superiores a 10 millones de pesos, mientras 32 por ciento tiene sumas menores a un millón de pesos. La lectura de la AMIS es que los usuarios están privilegiando protección amplia
Por entidad federativa, la concentración del aseguramiento se mantiene en polos históricos: Ciudad de México (5.4 millones), Nuevo León (2.1 millones) y Estado de México (1 millón) lideran el número de asegurados en gastos médicos. Aun así, hay estados con avances frente a 2023, como San Luis Potosí y Jalisco, mientras que el reto de educación financiera y cultura del aseguramiento persiste en la mayor parte del país.
